浅析公立医疗机构不涉及产权变动的改制模式下的相关问题

北京市华卫律师事务所 邓利强 刘凯


前 言
从目前全国各地的实践来看，公立医院的改制类型可以分为两大类型，第一类改制方式不涉及到产权变更问题，包括：1委托民营企业管理公立医院；2、组建松散医院集团。第二类改制方式为公立医院通过产权变更实现改制，包括：1、组建股份制医院；2、国有企业职工医院变更为地方政府主办的公立医院；3、由民营企业（公司）、国有企业（公司）或自然人收购变为民办医院（公益性医院）；4、建立合资医院。本文试对产权不予变动的改制模式所可能遇到的问题做一粗浅的梳理，并对相关程序性事项予以构建，以达到抛砖引玉的目的。
一、关于托管的理论探讨
所谓医院托管是指医院产权所有者将医院的经营管理权交由具有较强经营管理能力，并能够承担相应经营风险的法人去有偿经营，以明晰医院所有者、经营者责权利关系，实现医院效益最大化的一种经营方式。
托管制改革的核心内容之一就是引入竞争机制，强化符合市场经济要求的分配制度、人事管理、后勤社会化改革，采用现代企业管理模式，提高公立医院服务质量和技术水平，提高综合竞争力。实行托管后，医院院长在医院中具有五项基本权利：经营决策权，内部机构设置权，人事管理和劳动用工权，工资、奖金分配权，受法律保护权。
虽然托管有着上述优点，但由于托管人只具有经营权而不具有产权，拥有产权的经营者与没有产权的经营者在指定医院发展战略上是不同的，产权所有者考虑的会更长远，因此托管实际上只是民营资本进入医疗行业的一种过渡方式。
一般来讲，托管应建立托管公司，由民营企业组建医院管理公司，和政府、卫生局签订医院托管合同。医院国有资产仍然是政府预算内部的国有资产。就现今各地公立医院采用托管方式进行改制的情况来看，现有托管方式的缺陷是没有医院管理公司，而是由医院职工直接与政府订立托管合同。弊端在于，虽然有托管合同的存在，但是如果托管人没有完成托管任务，容易造成责任承担的落空。但是，若由各方协商建立了托管公司，则与由职工同政府直接签订托管合同的托管方式相比，责任承担落空的风险系数要小很多。
有了托管公司，所托管的医院按照合同向托管公司支付管理费。如果医院经营不善，托管公司承担国有资本保值责任。预算内国有资产只有保值任务，没有增值任务。医院增值，主要用于医院发展。医院管理公司是营利性企业，但是国有医院仍然是非营利性机构，医院的结余不纳税。医院管理公司收入的管理费在减去成本以后的利润应该纳税，被托管的医院一般情况下没有政府预算拨款。如果医院承担了公共卫生服务方面的任务，政府应该按照成本和收费的差额给医院补贴。
资本投入的最终目的在于营利，但是，在托管的情形下，公立医院的非营利性性质没有改变，因此，从融资方面来看，融资渠道仍然非常狭窄，只能通过贷款的方式来实现资金的融通。但是，托管公司是独立的具有营利性质的法人，因此，民营资本可以向托管公司投资，托管公司可以根据营利状况进行分红，如果托管公司规模足够大的话，还可以上市进行融资。因此，托管公司及投入到托管公司的资本利润目的可以通过租赁的方式来实现，例如，托管公司在所托管的医院需要添置设备和建筑物的时候，用公司的资本购买设备和新建建筑物，然后出租给所托管的医院，按照规定收取合法租金。
二、托管应遵循的基本原则及对托管过程中相关程序性事项的构建
笔者以为，在对公立医疗机构实行托管时，应秉承以下原则：1、不允许医疗卫生行政管理部门与医院同非法人的自然人或者其他组织签订托管协议；2、不赞成医院的原管理层另行组建公司同其原工作过的医院签订托管协议；3、不赞成医学会等社会团体参与到与医院托管有关的事项中来。
在托管制度下，国家继续拥有医院资产的所有权，医院承担的基本医疗服务内容不变。由托管方、医院和卫生行政管理部门三方签订“托管协议”。笔者认为，在三方签订托管协议前，三方主体应当（必须）进行相关材料的交换，交换的材料包括：
一、 医院在交换材料日之前的实有资产（包括：动产、不动产和
无形资产）情况；
二、医院在交换材料日前三个财务年度的利润及利润分配情况；
三、医院的规章制度。（包括：行政管理制度；人事管理制度；财
务管理制度；医疗管理制度；护理管理制度；药剂管理制度；科研教学管理制度；医疗器械管理制度；后勤管理制度；消防治安管理制度；党务管理制度、工、团管理制度；离退休人员管理制度等。）；
四、托管方的实有资产（包括：动产、不动产和无形资产）情况；
五、托管方在签订托管协议前五个财务年度的利润及利润分配情
况；
六、托管方在交换材料日前的经营范围，如托管方的经营范围在
三方交换材料时有过变更的事实，应将托管方自成立之日始至交换材料之日止曾经存在过的经营范围一并给予医院和卫生行政管理机关，并以书面形式对每一次经营范围变更的原因予以如实地说明；
七、托管方的公司章程、股东名册、以及各部门的管理制度；
三方主体可以协商交换除上述七项外的其他事项的材料。
三方在材料交换完毕后，医院与托管方可以协商（约定）正式签订托管合同的日期。托管合同所包含的事项除本意见所列出的必须包含的项目外，由双方当事人自行约定，但是，前述所交换的七项及三方所约定的其他事项的材料应当（必须）作为托管协议的附件，属于托管合同的一部分。双方当事人应本着诚实信用的原则，如实提供前述七项材料及三方所约定的其他事项的材料。
医院与托管公司所签订的托管协议应当包括以下事项：
一、 在实行托管后医院领导层（包括各科室的正副负责人）的产
生方式，在实行托管后医院领导层（包括各科室的正副负责人）的权力与义务；
二、 托管方在托管期限内可自行处置的有形财产与无形财产；
（托管方在托管期限内可自行处置的有形财产与无形财产的范围由三方共同协商，但是，有关医院的土地、建筑物以及与诊疗有关的设备，若托管方予以处置（买卖、抵押、质押）时，应由全院职工代表大会以过三分之二以上代表同意，并经全院职工大会过三分之二以上职工同意。）
三、 托管的期限；
（托管的期限由三方共同协商，但不易过长，以五年为好）
四、 托管的经营运作模式；
（医院经营托管有三种形式： 1、包定利润基数，超额利润
作为托管方的托管收入；2、先收取固定托管费用，赢利部分按双方协商的比例划分；3、免收固定托管费用，以实现的税前利润为基数按协商比例分配。上述三种托管经营的运作模式，由医院与托管方协商选定一种作为经营运作的模式。）
五、托管方在托管期限内每一年的国有资产的增值率。托管期限
届满后，国有资产的增值率；
（三方在签订托管协议时，应协商托管期限内医院每一年的国有资产
增值率，并予以明确；三方在签订托管协议时，应协商托管期限届满
后，医院国有资产的增值率，并予以明确。）
六、托管期间，每年应提取的法定公积金、法定公益金的比例；
（托管期间，每年提取的法定公积金、公益金的比例可按照《公司法》的规定予以协商，但是三方自行协商时，提取的比例不得低于公司法所规定的比例。）
七、在实行托管后，医疗卫生行政管理部门所具有的监管职责及监管方式；
（医疗卫生行政部门在与医院、托管方签订托管协议时，应在托管协议中明确自身所具有的监管职责及监管的方式，宗旨在于：1、以最细致的约定确保国有资产不流失；2、最大限度地保障托管方的自主经营权。）
八、在实行托管后，全院职工大会及职工代表大会的权力；
江西省鹰潭市市人民政府


鹰潭市市区已购公有住房和经济适用住房上市出售实施办法
2001.01.01 鹰潭市市人民政府
鹰潭市市区已购公有住房和经济适用住房
上市出售实施办法
第一条 为了规范我市已购公有住房和经济适用住房上市出售行为。深化住房
制度改革，促进房地产市场的发展和存量住房的流通，满足居民改善居住条件的需
求，依据《江西省已购公有住房和经济适用住房上市出售实施办法》，结合我市实
际，制定本办法。
第二条 本办法适用于市区范围内已购公有住房和经济适用住房首次进入本市
场出售的管理。
第三条 本办法所称已购公有住房是指鹰潭市人民政府房改政策规定以标准价
（优惠价，下同）和成本价购买的公有住房。
本办法所称已购经济适用住房是指经市房改办审批并按照市人民政府指导价购
买的经济适用住房（安居工程住房），包括集资合作建房、解困房。
职工个人购买的经济适用住房和按成本价购买的公有住房，房屋产权归职工个
人所有。
第四条 市房管局（市房改办）负责已购公有住房和经济适用住房上市出售的
管理工作。
财政、物价、地税、土地等有关部门应当按照各自职责，做好已购公有住房和
经济适用住房上市出售管理工作。
第五条 市区内具备下列条件的单位，可以将已购公有住房和经济适用住房上
市出售。
（一）按照省委、省政府赣发「１９９８」８号和鹰发（１９９９）６２号文
件规定进行了清房，经市、区清房办对清房中的违规违纪行为进行了处理并验收合
格的。
（二）符合法律、法规、规章规定的其他条件。
第六条 已购公有住房和经济适用住房有下列情形之一的不得上市出售：
（一）以低于房改政策规定的价格购买且没有按照规定补足房价款的；
（二）住房面积超过鹰府发（１９９７）０３号文件规定的控制标准，或者违
反规定利用公款超标准装修，且超标部分未按照规定补足房价款及装修费用的；
（三）擅自改变房屋使用性质的；
（四）经市规划部门、房屋拆迁主管部门公告列入房屋拆迁范围的；
（五）经市房屋安全鉴定为危房的；
（六）司法机关和行政机关依法裁定，决定查封或者以其他形式限制房屋所有
权人对房屋享有占有、使用、收益和处分权利的；
（七）未经学校同意的学校校园内的住房；
（八）产权共有的房屋，未经其共有人书面同意出售的；
（九）已抵押且未经抵押权人书面同意出售的；
（十）房屋权属有争议的；
（十一）上市出售后，造成新的住房困难的；
（十二）法律、法规、规章和市人民政府规定不宜出售的其他情形。
第七条 已购公有住房和经济适用住房上市出售后，该户不得再按照成本价买
公有住房，不得再参加单位集资建房或者购买经济适用住房等享受政府优惠政策建
设的住房。
第八条 市区经济适用住房政府指导价：２０００年度每平方米建筑面积砖（
石）混结构为６４５元，钢混结构为７２０元，以后政府将每年公布一次经济适用
住房指导价。
第九条 已购公有住房和经济适用住房上市出售实行市场准入制度，由房屋所
有权人向市房改办申请办理准入审批手续，填写《职工家庭住房情况申报表》、《
已购公有住房和经济适用住房上市申请确认表》，并提交下列材料：
（一）房屋所有权证书；
（二）土地使用证书；
（三）房屋所有权人（含共有权人）身份证及户籍证明；
（四）同住成年人（指同户籍常住完全民事行为能力的家庭成员）同意上市出
售的书面承诺；
（五）房屋产权为共有的，须提供共有人同意上市出售的书面证明；
（六）房屋已抵押的，须提供抵押权人同意上市出售的书面证明；
（七）法律、法规的规章规定的其他证明材料。
已购公有住房和经济适用住房在２００１年６月底以前上市出售的，房屋产权
人可以凭房屋所有权证书先行办理交易过户手续，办理完毕房屋所有权转移登记手
续之日起三十日内由受让人持变更后的房屋所有权证书到市土地行政主管部门办理
土地使用权变更登记手续。在２００１年７月１日以后上市出售的，需取得土地使
用证后才能上市出售。
第十条 市房改办对申请上市出售的住房进行审核，并自收到申请之日起５个
工作日内作出是否准予上市的书面意见。
第十一条 经市房改办审核准予出售的，由买卖双方向市房地产交易所申请办
理交易过户手续，如实申报成交价格，并按照本办法第十四、十五条规定缴纳有关
税费、土地出让金和所得收益。
市房地产交易所自接到申请之日起５个工作日内，办理完毕交易过户手续。
第十二条 成交价格由买卖双方协商议定，也可自愿委托房产价格评估机构进
行评估，未经交易双方委托不得进行评估。
市房地产交易所对所申报的成交价格进行核实，并以成交价格作为缴纳税费的
依据，成交价格明显低于市场价的，由市房地产交易所进行核定，对需评估的房屋
进行现场查勘和评估，以评估价格作为计收税费的依据。
第十三条 买卖双方在交易过户手续办理完毕后，持合同、房屋所有权证、已
交税费凭证等到市房屋产权监理处申请办理房屋所有权转移登记手续，申领房屋所
有权证，并凭变更后的房屋所有权证向市土地行政主管部门申请办理土地使用权变
更登记手续。市房屋产权监理处、市土地行政主管部门在接到申请之日起５个工作
日内办理完毕有关手续。
第十四条 已购公有住房和经济适用住房上市出售，应汉按照下列规定缴纳土
地出让金和有关税费：
（一）土地出让金或相当于土地出让金的价款。已购公有住房和经济适用住房
的土地属行政划拨的，购房者按规定缴纳土地出让金；属出让的，购房者按规定缴
纳相当于土地出让金的价款，缴纳标准按交易额的１％缴纳，购房者缴纳土地出让
金或相当于土地出让金的价款后，按出让土地使用权的商品住宅办理产权登记手续
。
（二）营业税。出售人将购买并居住超过一年的公有住房和经济适用住房上市
出售，免征营业税，出售人将购买并居住不足一年的公有住房和经济适用住房上市
出售，按销售价减去购入原价的差额计征营业税，由出售人缴纳。
（三）土地增值税暂免征收。
（四）个人所得税。按财政部、国家税务总局、建设部《关于个人出售住房所
得征收个人所得税有关问题的通知》（财税字「１９９９」２７８号）执行。
１、按个人出售已购公有住房的销售收入，扣除住房面积标准的经济适用住房
价款，原支付超过住房面积标准的房价款和按本办法第十五条规定缴纳的所得收益
以及税法规定的合理费用后的余额计收，应在办理产权过户手续前，以纳税保证金
形式向税务机关缴纳，税务机关在收取纳税保证金时，应向纳税人正式开具“中华
人民共和国纳税保证金收据”，并纳入专户存储。
２、个人出售现住房后一年内重新购房的，按照购房金额大小相应退还纳税保
证金。购房金额大于或等于住房销售额（原住房销售额应扣除按本办法第十五条规
定缴纳的所得收益，下同）的，全部退还纳税保证金；购房款小于原住房销售额的
，按照购房金额占原住房销售额的比例退还纳税保证金，余额作为个人所得税缴入
国库。
３、个人出售现住房后一年内未重新购房的，所缴纳的纳税保证金全部作为个
人所得税缴入国库。
４、对个人转让自用五年以上，并且是家庭唯一生活用房取得的所得，继续免
征个人所得税。
（五）契税。暂按交易额的２％计征，由购房人缴纳。
（六）印花税。由买卖双方各缴纳交易额的０.５‰。
（七）房屋买卖手续费。按省物价局、省建设厅赣房字（１９９９）８号文规
定：按交易额的０.５％收取，买卖双方各负担一半。
（八）房屋所有权转移登记费，按省财政厅、省物价局赣财综字「１９９７」
１３１号文规定每证５０元，由购房人缴纳。
（九）土地使用权登记发证费。按省物价局、省财政厅赣价房字「２０００」
５号、赣财综字「２０００」４３号文件执行。精装本每本３５元，简装本每本１
８元。
第十五条 职工个人上市出售已购公有住房取得的价款，应当缴纳所得收益。
所得收益根据首次上市出售房款扣除住房面积控制标准的市政府公布的经济适用住
房价款和原支付的超过住房面积控制标准的房价款以及有关税费后的净收益，其中
，超过住房控制面积标准的净收益全额缴纳；住房面积标准内的净收益按下列规定
超额累进比例缴纳。
（一）成交价每平方米建筑面积在政府公布的经济适用住房价格（含本数）以
下的部分，不缴纳所得收益；
（二）成交价每平方米建筑面积超出政府公布的经济适用住房价格以上至１.
５倍以下（含本数）的部分，收益的９０％归出售人，１０％缴纳所得收益。
（三）成交价每平方米建筑面积超出政府公布的经济适用住房价格１. ５倍以
上的部分，收益的８０％归出售人，２０％缴纳所得收益。
职工个人上市出售已购经济适用住房不再缴纳所得收益。
第十六条 已购公有住房和经济适用住房相互交换或已购公有住房和经济适用
住房与其他住房交换的，土地出让金或相当于土地出让金的价款、营业税、土地增
值税、个人所得税、印花税、房屋所有权转移登记费、土地使用权登记发证费按本
办法第十四条规定缴纳。所得收益、契税、房屋买卖手续费按下列规定缴纳：
（一）所得收益。由换出房屋价值高的一方缴纳，即按其房屋价值作为售房款
应缴纳的所得收益乘以交换双方房屋价值差额与其房屋价值的比例缴纳。
（二）契税。由换出房屋价值低的一方暂按房屋价值差额的２％缴纳。
（三）房屋买卖手续费。根据省物价局、省建筑厅赣价房字「１９９９」８号
文规定：价值相等部分按价值相等部分之和的０.５％缴纳， 差额部分按差额的２
％缴纳，由交换双方各负担一半。
第十七条 鼓励城镇职工家庭为改善居住条件，将已购公有住房和经济适用住
房上市出售换购住房，已购公有住房和经济适用住房上市出售前、后一年内该户家
庭按照市场价购买住房的，视同房屋产权交换。新购房款大于或等于首次上市出售
房款的，免交或全部退还已交的所得收益；新购房款小于首次上市出售房款的，按
新购房款的占首次上市出售房款的比例减免或退还已交的所得收益。
第十八条 土地出让金按规定全额上交财政；相当于土地出让金的价款和所得
收益，已购公有住房产权属行政机关的，全额上交财政；属事业单位的，５０％上
交财政，５０％返还事业单位；属国有、集体企业的，全额返还企业。
上交财政的相当于土地出让金的价款的所得收益，按已购公有住房原产权单位
的财务隶属关系和财政体制分别上交中央财政和地方财政，专项用于住房补贴；返
还给企业和事业单位的相当于土地出让金的价款和所得收益，分别纳入企业和单位
住房基金管理，专项用于住房补贴。
第十九条 以标准价购买的部分产权公有住房上市出售的，应按上市出售时政
府规定的房改政策补足房款，取得全部产权后再上市出售。
第二十条 凡未购房改房而参加集资或合作建房的，经审批可按政府指导价补
足差额房款，取得经济适用住房产权，方可上市出售。
集资合作建房，集资款达到市政府指导价，经审批可直接取得经济适用住房产
权证，上市出售。集资款超出政府指导价的部分，有条件单位可以退还，单位无力
退还的也可以不予退还。
第二十一条 已购公有住房的经济适用住房上市出售后，原个人缴交的住房共
有部分、共用设施设备维修基金及其利息不予退还，随房屋产权同时过户，用于该
房屋共用部位、共用设施设备的维修，由受让人持交易书到市房改办办理过户手续
。
第二十二条 已购公有住房和经济适用住房上市出售，应设立固定的交易场所
，简化程序，方便群众，实行“一条龙”服务。
第二十三条 房产、财政、土地和税务行政主管部门工作人员及其他人员违反
本办法，在已购公有住房和经济适用住房上市出售中玩忽职守、滥用职权、弄虚作
假、营私舞弊、索贿受贿的，由其所在单位或者上级主管部门给予行政处分，情节
严重构成犯罪的，依法追究刑事责任。
第二十四条 本办法由市房管局负责解释。
第二十五条 本办法自颁布之日起实施。